一、2023年工作总结

今年以来，在区委区政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下，区医保局深入学习贯彻党的二十大精神，扎实推进各项医保制度改革，全面落实各项医保惠民政策，切实提升参保群众的满意度，推动医疗保障事业高质量发展。

（一）实施参保扩面攻坚行动。一是健全组织机构，成立历城区居民基本医疗保险征缴工作领导小组，对全区集中征缴工作进行全面安排部署。二是强化部门配合，推进与教育、社保、卫健等部门信息共享，面向高校、中小学生、新生儿、严重精神障碍患者等重点人群靶向发力，推进辖区内各类人员应保尽保。会同乡村振兴、民政、残联等部门，做好政府资助人员参保工作。2023年11月，历城区参保人数达到74.56万人，其中新生儿、学校及幼托机构参保率达100%。完成低保、特困等政府代缴人员资助参保7049人次，资助金额271.46万元，实现了全区城乡群众应参保尽参保，参保扩面任务完成率301.16%，位列全市第一。

（二）构建多层次医疗保障体系。一是强化困难群众帮扶，严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，加强对低保、特困等困难群体的数据共享和信息比对，精准掌握人员信息。截至目前，医疗救助3419人次，救助金额224.17万元。二是积极推行长期护理保险试点工作，建立失能人员数据库，今年以来，我区长期护理保险享受待遇公示人员共1266人，根据三季度考核情况，目前长护定点机构在床人数3647人；签约23家长护机构，服务覆盖全区14个街道。

（三）加强医药服务管理。一是做好药品集中带量采购工作，严格直接结算审核，强化监测采购，累计使用医保基金直接结算药款共计1145.66万元。推动集采结果落地实施，国采八批共40种药品品种的集采结果自2023年7月10日起在我区落地实施，目前，在我区累计落地国家8批次，省级3批次共458种集采药品和16批次25类高值医用耗材。二是积极开展集采药品进基层。对参加集采活动的单位进行指导监督和实施监督，确保辖区参与的卫生室和零售药店实现专区销售、价格公示、用药配备、价格承诺、投诉咨询“五统一”规范管理，目前，辖区内171家卫生室和4家连锁药店189家门店已正式向居民提供集采药品。

（四）织密基金监管网络。切实做好基金监管和稽核检查，在全区范围内开展医保基金监管集中宣传月活动（4月），对辖区内653家定点医药机构全面排查医保基金使用问题。组织3场医保基金监管培训会，定点医药机构、街道医保工作站、社区和村医保工作点业务骨干1000余人参会，着力扩大“医保明白人”队伍。积极开展“双随机、一公开抽查工作”，抽查定点医疗机构11家，定点药店4家。开展医保药品支付审计发现的问题专项稽查整改工作，共核查50家定点医疗机构，追回金额57875.46元。通过智能审核、现场稽核、联合执法、社会监督等方式，对医保基金做到全程监控、深度审核、精准管理，2023年，全覆盖检查定点医药机构586家，处理定点医药机构63家，追回医保基金118.11万元，约谈定点医疗机构8家，解除定点协议2家，中止医保协议1家，切实维护了医保基金安全。落实DRG支付方式改革三年行动计划，我区共有35家住院功能定点医疗机构纳入DRG付费范围。

（五）提升医保经办能力。一是畅通经办渠道。推进服务事项“网上办”“掌上办”“电话办”，80项业务实现线上不见面办理，办理率高达97%。不断完善三级医保经办服务体系，持续巩固医保手工报销“全区通办 七日办结”全市标杆示范工作，截至目前，共为1548人拨付报销款634.81万元。二是拓宽就医服务渠道。开展医保信息化建设，推动医保电子凭证应用，我区医保电子凭证激活率83.5%，254家定点医疗机构全部开通医保电子凭证，扫码结算率36%。7家二级医疗机构已经全部实现医保电子凭证全流程就医服务，数字医保服务水平进一步提升。三是实现异地就医联网结算。辖区内定点医疗机构均已开通异地直接结算功能，全区140家定点诊所（门诊部）以及485家定点零售药店，全部实现异地刷卡结算，群众异地就医报销更便捷。四是做好二孩、三孩免缴费参保工作。充分发挥三级医保公共服务体系作用，为2023年1月1日以后出生，自出生之日起六个月内参加我市居民基本医疗保险的二孩、三孩免缴当年度个人负担费用，截至目前，共认定二孩、三孩免缴费3246人。

（六）积极回应群众诉求。一是认真受理群众来电。坚持做到当天热线当天受理，加大与市医保局、市社保中心历城办事处、区人社、区税务局、区卫健局、及其他交叉业务部门的沟通，提升热线工单办结率。二是12345热线工作人员与业务科室积极对接，形成合力、协同工作，解答政策疑问，回应群众诉求。截至目前，我局共承办12345工单12399件，总承办量位于全区前五位，承办的所有工单按时办结率100%，服务过程满意率100%。三是医保大厅共接听咨询及回复业务5万余人次，后台微信、QQ工作群、163邮箱办理业务服务人员1.1万余次，切实回应群众关切。增加接听电话部数，接听人次由每日接听200余人次增加为400余人次，回应群众来电，解决接听不顺畅困难。

（七）全力做好财务管理。按期完成医保基金及国有资产月度、季度、年度报表填报；集中带量采购药款偿付核算与归集上解等事务；协助业务科室开展4起医保系统内审计检查，设立医疗救助资金财政专户，将城乡医疗救助项目资金纳入财政专户管理，在省医保基金管理平台单独建立账套进行核算；完成了预算公开、预算项目绩效目标编制及评价、部门整体绩效目标编制及评价、政府财务报告编制、内控报告填报、项目资金绩效监控、固定资产清查等工作。

二、2024年工作计划

一是持续推进参保扩面工作。聚焦一老一小一学一困等重点人群，灵活就业人员等流动群体，做好宣传发动、参保动员工作，进一步推动参保扩面工作提质增效。做好困难群众参保政府资助工作，对于低保、困难儿童等群体实行动态管理，即认定即参保，避免出现“漏保、脱保、断保”情况，确保其患病后充分享受医疗保障。

二是持续加强医保基金监管工作。加强医保智能监控系统应用，提高事前事中监控系统利用率，强化智能审核、数据分析、稽核检查，扩大行政执法覆盖面。加强部门协同，完善打击欺诈骗保联动工作机制，综合运用全面检查、随机抽查、部门联合执法等方式，严厉打击定点医药机构医保违法违规行为。加强医保基金内控管理，落实医保基金运行预警机制，及时处置内控风险点。

三是完善多层次医疗保障体系。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，减轻困难群众的就医负担。巩固提升医保经办服务，完善三级医保经办服务体系建设，培养一批“政策通”“明白人”，弥补服务群众的知识弱项、能力短板，全面推进网上办、掌上办、自助办，拓宽线上服务渠道，力争政务服务事项清单线上可办率再提升。落实完善生育保险政策措施，积极开展新生儿基本医疗保险参保登记，加强人口发展规划研究和人口监测体系建设，加强生育政策支持，进一步做好二孩、三孩城乡居民医疗保险费缴纳财政补助工作，落实省、市关于促进生育的有关政策措施。

四是落实落细医保改革政策。深化DRG支付方式改革，全面推进DRG付费结算工作，推动符合条件的开展住院服务的医疗机构DRG付费全覆盖，提高政策享受覆盖面。推动职工门诊共济改革，做好风险评估和监测预警，加强政策宣传和政策解读，提高参保群众门诊待遇。按照省市工作部署，推进职工基本医疗保险省级统筹，对参保范围、筹资标准、待遇政策、基金管理、经办服务等事项进行统一管理，逐步向基金统收统支的全省统筹模式过渡。推进长期护理保险工作，探索完善长期护理保险在历城区的落实机制，严把失能等级评估标准，加大对定点服务机构的管理，使失能群众生活更有质量、生命更有保障。持续做好医保电子凭证全流程应用和移动支付工作，提升数字医保服务水平。

五是强化医保政策宣传。以医保经办窗口、定点医药机构、政务服务大厅等重点场所为宣传阵地，统筹街道（镇）、社区（村）医保工作站点人员力量，打造“医保明白人”队伍，大力宣传医保政策。积极开展“医保干部进基层”、“医保政策进万家”活动，充分发挥一线服务作用，结合家庭医生、基层公共卫生服务工作，把医保政策送到群众身边，努力提高群众政策知晓率和满意度。