今年以来，在区委、区政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下，区医保局深入贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，以保障群众医保权益为根本，围绕提升医保经办服务水平、强化基金监管两条主线，推动医疗保障高质量发展取得新成效。

一、工作落实情况

（一）强化党建引领，凝聚发展合力。深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，制定并积极落实《区医疗保障局党的二十届三中全会精神专题学习班暨集中轮训工作方案》，纳入理论学习中心组、党员集体学习的重要内容，引导党员干部在实际工作中集中发力、担当作为。扎实开展党纪学习教育。组织党员干部认真学习《中国共产党纪律处分条例》等内容，组织读书班1期、党性教育3次、专题党课3次、警示教育会1次，做到学纪、知纪、明纪、守纪。深入推进党建业务融合，围绕努力解除人民群众看病就医后顾之忧，推动党建引领参保扩面行稳致远，持续建设“幸福医保”品牌。

（二）扎实推进基本医保参保扩面，保障群众“病有所医”。充分利用省智能参保扩面精细化管理系统核实筛选数据28万条，全部下发至各街道、村居逐一排查核对。加强与卫健、教育、人社等相关部门的协作，获取0-6岁免疫接种、重性精神病患者、中小学生学籍号等各类人员信息共计 17 批次，建立未参保人员数据库。通过精准数据摸排，人群分类施策、宣传动员、压实责任等举措，目前参保总人数82.80万人，已完成本年度市局下发任务数，参保扩面人数列全市第一。2024年4月，《济南市历城区坚持“四强化、四到位”全力打好参保扩面攻坚战》被山东省医疗保险事业中心《山东医保经办情况》2024 年第 2 期（总第 40 期）刊发推广。2024年11月，在全省基层医保服务能力提升会议上，历城区就中小学生参保工作进行典型发言。

（三）全面加强医保基金行政监管，守牢基金安全底线。一是扎实开展基金监管集中宣传月活动。4月组织3场次基金监管及政策解读培训会，辖区定点医药机构及医保工作站点共460余人参加。二是聘请25名社会监督员，召开2次监督议政座谈会，强化社会监督质效。三是组织全区定点医药机构开展2次自查自纠，不断强化医保基金运行规范化水平。四是开展医保基金违法违规问题专项整治及打击欺诈骗保“百日行动”。分批召开定点医药机构动员部署会。围绕各类线索高度集中的定点医疗机构、定点零售药店的违规违法使用医保基金问题开展集中整治。五是充分运用解除协议等6 种处理方式，加强辖区内定点医药机构协议管理，充分运用各种处理方式，提高协议管理精细化水平。六是强化智能监控。国家智能监管子系统实现一级以上定点医疗机构100%覆盖。通过智能审核拒付医保基金22.76万元。七是加大打击力度。5月分管区领导牵头召开医保基金监管工作联席会议，强化与纪检监察、公安、卫健等部门协同联动，取得积极战果，巩固了严打高压态势。今年以来，共处理定点医药机构82家，约谈67家次，解除协议9家；追回基金260.67万元，智能审核拒付22.76万元；对9家定点医疗机构进行立案调查。

（四）扎牢医疗保障托底线，推动兜底保障政策有效落实。一是加强医疗救助托底保障。每月动态调整低保对象、特困人员等救助标签，共动态调整734人次，确保一站式结算精准。截至目前，实现医疗救助7199人次，金额379.56万元。二是推进长期护理保险规范化管理。科学规划辖区内长护定点机构布局，规范定点服务机构运行，持续加强定点机构管理与考核，加大日常检查与考核结果运用，共约谈定点服务机构30次，处理违约定点服务机构18家，出具处理意见书28件，实现了有进有出的良性规范运行。

（五）落实药品集中带量采购，减轻群众医药负担。持续推进药品和医用耗材集中带量采购，累计落地国家、省共737种集采药品和30类高值医用耗材，平均降价幅度超过50%、70%。开展集采进基层活动扩面，集采药品不断向村卫生室、定点零售药店、民营医院延伸。目前集采进基层活动单位526家，其中村卫生室154家、药店368家、民营医院4家，平均配备药品52种，解决了“购药远”“购药贵”问题。加强定点零售药店医保药品价格监测管理，推进价格公开，辖区内门统药店均实现医保药品线上价格公开，通过“济南医保”微信小程序实现“一键查询比价”，方便群众就近选择到性价比更优的定点医药机构购药，群众就医购药知情权和选择权得到更好保障。

（六）提升医保经办服务质效，确保医保惠民实事落地见效。一是畅通经办渠道。推进服务事项“网办”“掌办”等一次办成线上服务，80项业务实现线上不见面办理，办理率高达97%。提升基本医保手工报销质效，共为近2000人次办理手工报销业务，解决了就医负担重、报销不方便问题。二是拓宽就医服务渠道。充分发挥区、街道、村三级医保公共服务体系作用，拓展医保服务，提升医保服务的可及度和便捷度。落实新生儿出生“一件事”重点事项，共为2.08万名新生儿参保登记缴费。三是认真受理群众来电。坚持为民服务、为民解困，持续提升热线工作质效。目前共承办12345工单1.14万件，诉求响应率100%，满意率持续稳定在99.90%以上。四是做好群众身边不正之风和腐败问题专项整治工作。扎实推进民生实事，其中居民购药实现“一键查询比价”列入区级10件民生实事清单。“有序推进医保门诊统筹药店扩容提升百姓用药便利性”、“做深做细困难群众医疗救助”、“推动政府资助人员困难群体医保待遇全覆盖”、“积极化解重性精神病患者门诊慢特病认定难题”等7件典型案例在区纪委监委《为民办实事情况》刊登。  

二、2025年工作计划

区医保局坚持以人民为中心的发展思想，以增进民生福祉作为出发点和落脚点，持续强化医保基金监管，提升医保经办水平，积极推进“幸福医保”品牌建设，让医保惠民尽显“历城温度”。

（一）持续提升医保经办服务能力，促进医保服务高效便民。继续做好全民参保工作，积极抓好当前正在开展的2025年度城乡居民医保参保工作，以“一人一档”数据库为抓手，进一步摸清底数，聚焦增量群体，深挖扩面资源。持续提升“高效办成一件事”服务质量，做好新生儿出生参保一件事及企业医保诉求，进一步优化营商环境。完善生育津贴“免申即享”服务，推行OCR智能化录入审核，实现生育手工报销业务办结时限提速再发力。完善三级医保经办服务体系建设，巩固市级优质服务窗口建设成果，全面推进网上办、掌上办、视频办，拓宽线上线下服务渠道。持续提升医保结算质效，推动提升医保码全流程应用及移动支付效能，让群众就医更加便利。

（二）持续加大医保基金监管力度，守好老百姓的“救命钱”。一是深入推进打击欺诈骗保“百日行动”。充分利用12345热线、信访、上级交办线索，围绕20类重点问题开展核查。对检查发现的问题，依法依规、从严从快开展处置。二是主动协同公安、卫健、市场监管等部门，发挥监管合力，重拳打击欺诈骗保行为，实现查办一案、警示一片的目标。三是加强医保智能监控系统应用，关口前移，按照系统设定的规则有效阻断不合理费用，促进医药机构规范服务。四是全面开展全覆盖检查。对300余家定点医疗机构按照住院、门诊统筹、个人账户等基金使用情况分类建账，结合自查自纠情况，明确检查重点，强化问题整改，严格依规依法处理检查发现问题。联合区市场监管局对全区500余家定点零售药店开展全覆盖现场检查，重点检查是否存在倒卖药品、串换项目结算等违规行为。

（三）完善多层次医疗保障，充分发挥托底保障功能。严格落实基本医保、大病保险、医疗救助、长期护理保险等多重保障制度，切实减轻群众就医负担。强化对低保、特困等困难群众的动态管理，常态化开展医疗救助业务，确保应保尽保。推进长期护理保险提质扩面，落实好长期护理保险共性改革工作，规范定点服务机构运营，加强日常考核监督管理，解决失能人群基本护理保障需求，提升幸福指数。对照上级医保部门《关于推动长期护理保险扩面提质助力银发经济发展若干措施》要求，助力银发经济发展。积极推动集采结果落地执行，加强对医院药品和医用耗材集中带量采购全流程管理，落实结余留用奖励机制，鼓励医疗机构积极参与集采政策；持续提升集采药品进基层实施质量，继续推动集采药品进药店、民营医院，切实减轻群众医药负担。推动医保药品价格公开范围再扩大，进一步加强药品检测和治理，有效引导定点医药机构药品价格回归合理水平。