今年以来，在区委区政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下，区医保局深入贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，锚定以人民为中心的发展思想，紧扣保障人民权益目标，聚焦提升医保经办服务质效、强化基金监管效能两大重点任务，全面推动医疗保障事业高质量发展实现新跃升、取得新实效。

一、全年工作情况

（一）强化党建引领，凝聚发展合力。

以深入贯彻中央八项规定精神学习教育为抓手，组织党员干部学习《习近平关于加强党的作风建设论述摘编》等内容，扎实开展党组理论学习中心组学习 12 次、党员集体学习 12 次，讲授专题党课 6 次，举办读书班 1 期，召开警示教育会、开展警示教育活动各 1 次，以常态化学习筑牢思想根基，以精准化警示强化纪律约束，引导全体党员干部知敬畏、存戒惧、守底线，切实把纪律规矩刻印于心、外化于行。

（二）提升医保服务质效，确保惠民实事落地见效。

一是扎实推进基本医保参保扩面，保障群众“病有所医”。基本医保参保是一项基础性工作，是实现全民医疗保障的关键环节，通过积极推动各类人群参加基本医保，确保每一个人都能享受到基本医疗保障，实现全民覆盖。我区通过精准数据摸排，人群分类施策、宣传动员、压实责任等举措，全年参保总人数86.79万人。其中政府资助人员7312人。二是完善生育津贴“免申即享”服务，符合条件的参保女职工，在住院分娩或生育手术后无需申请即可即时联网结算生育医疗费，2025年以来，累计为我区8846名参保群众自动发放生育津贴。三是扎实推进妇女儿童医保政策落地见效。2025年共办理未成年人少年儿童及新生儿居民基本医疗保险参保缴费26.33万人。对符合康复治疗条件少年儿童进行门诊慢特病备案142人。二孩、三孩免缴费认定3982人。为辖区内女职工生育手工报销706人。四是推进长期护理保险规范化管理。科学规划辖区内长护定点机构布局，规范定点服务机构运行，全区共26家长期护理保险定点服务机构，实现全区域覆盖，共计服务在床人数4778人。五是积极推进医保领域数字政府建设，畅通经办渠道，“网上办”“掌上办”等一次办成服务，医保业务可网办率达98%，80项业务实现线上不见面办理，减少群众办事跑腿次数。六是认真受理群众来电，做好诉求办理，做优回复反馈。共承办热线工单10318件，均做到诉求快速响应、高效办理、及时反馈，服务满意率及解决率均居前列。

（三）全面加强医保基金监管，守牢基金安全底线。

持续深化医保基金管理突出问题专项整治。一是加强组织领导，区医保局联合区法院、公安等8部门成立医保基金管理突出问题专项整治工作专班，召开区工作专班推进会议3次，专题工作会议3次，局专项整治领导小组会议14次，压实属地责任和部门监管责任，凝聚专项整治“一盘棋”思想。二是全面开展自查自纠，围绕职能部门发现问题、解决群众急难愁盼问题、12345热线及信访反映问题，全面梳理医保基金管理及工作中的突出问题，形成问题清单，强化问题整改。专项整治工作开展以来，共自查自纠问题12个（含卫健局及市场监管局自查问题），解决群众急难愁盼问题16个，建立长效机制1个，常态化开展隐患整改、动态清零与长效管控，筑牢风险防控防线。推动定点医药机构自查自纠，今年以来共有413家机构通过自查主动交回403.66 万元。三是健全协同机制，持续巩固与公安、卫健、市场监管等部门的协作，加强问题线索核查与移交，目前区医保部门已向公安部门移交线索2件，向市场监管部门移交线索4件，向卫健部门移交线索4件，向纪检监察机关移交线索4件，向槐荫区医保局移交问题线索1件，形成“线索互通、案件互移、成果共享”的工作格局。四是开展集中整治，依托智能监管系统“事前提醒”功能，强化关口前移，提高对异常处方和异常购药行为的识别精准度与预警实时性，实现“事前提醒、事中审核、事后追溯”的闭环管理 。实施综合监管，坚持全覆盖稽核检查、部门联合执法与上级飞行检查、智能监管等有机结合，形成系统监管体系。积极推进医保支付资格管理，对定点医药机构违规责任人进行记分，已对15人进行医保支付资格记分（终止）处理，将机构监管延伸至个人，进一步规范医疗服务行为。自专项整治工作开展以来，全区共处理定点机构292 家次，约谈 103 家次，中止、解除协议16 家，追回基金 614.99 万元（数据不含定点机构自查自纠主动交回数）。对7家定点医疗机构(其中民营医药机构6家)及3名参保人行政处罚122.26万余元。

（四）扎牢医疗保障托底线，推动兜底保障政策有效落实。

医疗救助是社会保障体系的重要组成部分，对于减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担、防范和化解因病致贫返贫具有至关重要的意义。针对民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型困难人口和农业农村部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）八类人群落实医疗救助政策。截至2025年11月底，救助低保对象885人、特困人员87人、低保边缘家庭成员68人，刚性支出困难家庭大病患者（支出型困难人口）31人，突发严重困难户11人，苯丙酮患者特殊食品救助22人，共计1104人，8764人次，拨付医疗救助金567.13万元，同比增长46%。持续深化部门联动协同作用，通过部门数据共享对比，充分发挥“政策找人”和“数据找人”优势，动态调整救助标签900人次，及时将新增的低保、特困等困难群众纳入医疗救助范围，确保医保系统一站式结算救助金精准，做到医有所保。

（五）落实药械集中带量采购，助力优化营商环境。

一是集采药品进基层提高药品可及性。聚焦基层就医“购药远”“购药贵”问题，推动集采药品不断向村卫生室、定点零售药店、民营医院延伸，全区有504家单位参与到集采进基层活动，其中村卫生室128家、药店372家、民营医院4家，参加活动的村卫生室、药店分别占一体化管理村卫生室、定点药店的81%、70%，让辖区群众群众享受到了集采药品政策红利。参加单位平均加价率为1.04%，超90%参加单位“零加成”销售集采药品，打通集采药品落地“最后一公里”，群众购药零差价。二是强化集采药械款直接结算工作。12家公立医疗机构在省药品和医用耗材招采管理子系统采购的集采药械款使用医保基金与药企直接结算，2025年以来直接结算集采药械款2001万元，直接结算解决了医药企业“回款难”问题，回款周期由三个月缩短为一个月，缓解了医药企业资金周转压力，提高了医药企业现金流，保障了群众按时、保质用药。

二、下一步主要工作思路、措施和建议

区医保局坚持以人民为中心的发展思想，锚定医保基金安全 “生命线” 持续深化监管效能，聚焦经办服务 “提质效” 不断优化服务流程，扎实推进“幸福医保”品牌建设，让群众在医保服务中切实感受到看得见、摸得着的“历城温度”。

（一）聚焦经办服务，提升服务质效。落实医保省级统筹政策，做好全民参保工作，以“一人一档”数据库为抓手，进一步摸清底数，聚焦增量群体，深挖扩面资源。持续提升“高效办成一件事”服务质量，做好新生儿出生参保一件事及企业医保诉求，进一步优化营商环境。完善生育津贴“免申即享”服务，落实生育保障政策，为生育群体提供更全面的医疗保障。完善三级医保经办服务体系建设，巩固市级优质服务窗口建设成果，全面推进网上办、掌上办、电话办，拓宽线上线下服务渠道。落实药品和医用耗材集中带量采购惠民政策，推动集中带量采购工作提质扩面。

（二）聚焦基金监管，强化监管力度。落实国家、省关于加强医疗保障基金使用常态化监管的有关部署，做实做细日常稽核监管、智能审核监控、专项问题整治、举报线索核查等常态化监管措施。压紧压实定点医药机构自我管理主体责任、联合卫健、市场监管等行业主管部门，切实凝聚监管合力。充分利用重大线索提级办理及医保基金交叉检查工作机制，破解同级监管难题。推动定点机构履约绩效考核与医保信用评价紧密结合，强化协议管理；强化医保医（药）师信用管理，规范医保医（药）师医疗行为和参保人员就医购药行为。加快推进药品追溯码的采集应用，充分发挥追溯码“电子身份证”作用，防止药品“串换”“回流”。强化数字监管，智慧化赋能助推医保稽核工作提质增效，借助医保基金结算数据和医院信息系统数据，充分利用医保基金智能检查工具开展可疑数据筛查，切实提高稽核水平。

（三）落实多层次医疗保障，充分发挥医保托底功能。持续关注困难群众、老年人、儿童、慢性病患者等重点人群医疗保障需求，严格落实基本医保、大病保险、医疗救助等多重保障制度，切实减轻群众就医负担。强化对低保、特困等困难群众的动态管理，常态化开展医疗救助业务，进一步完善医疗救助制度，提高救助的精准度和及时性，打造“覆盖全面、层次清晰、响应迅速”的重点人群医疗保障体系，确保应保尽保。推进长期护理保险提质扩面，落实好长期护理保险工作，关注失能人群照护需求，提升服务水平，强化保障措施，确保长期护理保险待遇落实到位。