1

医保基金使用情况检查

定点医疗机构医疗保障基金使用情况监督检查

1.是否存在违反诊疗规范、价格收费政策和医保支付范围等规定造成医疗保障基金损失的行为；2.是否存在未建立医保基金使用内部管理制度，配备医保专门机构或者人员；未按照规定保管资料、传送数据、报告信息、公开费用；未经同意提供医保基金支付范围以外医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况等行为；3.是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出

定点医疗机构

一般检查事项

现场检查、书面检查、数据分析等

根据监管需要确定

区级医保部门

1.《中华人民共和国社会保险法》第七十九条

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条第二款

3.《山东省医疗保障基金监督管理办法》第二十五条

2

医保基金使用情况检查

定点零售药店医疗保障基金使用情况监督检查

1.是否存在违反诊疗规范、价格收费政策和医保支付范围等规定造成医疗保障基金损失的行为；2.是否存在未建立医保基金使用内部管理制度，配备医保专门机构或者人员；未按照规定保管资料、传送数据、报告信息、公开费用；未经同意提供医保基金支付范围以外医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况等行为；3.是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出

定点零售药店

一般检查事项

现场检查、书面检查、数据分析等

根据监管需要确定

区级医保部门

1.《中华人民共和国社会保险法》第七十九条

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条第二款

3.《山东省医疗保障基金监督管理办法》第二十五条