尊敬的高克委员：

您提出的《关于进一步加强我区长期护理险服务机构监管及规范服务标准的建议》收悉。首先，衷心感谢您对我区长期护理保险（以下简称“长护险”）工作的高度关注和专业建言，您精准指出的日常业务经办、失能评估规范、监督监管效能、数字化信息化建设等方面问题，既是长护险制度试点推进中的共性痛点，也是我区优化提升长护险工作的核心攻坚方向，所提建议贴合实际、兼具实操性和指导性，为我区进一步完善长护险服务体系、提升服务质效提供了重要参考。我区医保局长护科第一时间组织专题研讨，对提案内容逐条梳理研判，结合济南市长护险市级统筹主导、区级属地落实的运营架构，及2025年长护险工作全年实绩数据和具体成效，现将有关办理情况详细答复如下：

一、济南市长护险市、区两级运营架构及核心职责分工

济南市作为全国长护险制度试点城市，历经多年探索完善，已形成权责清晰、协同高效的市、区两级运营管理体系，2025年更是严格落实国家要求完成多项机制改革，核心管理权限集中于市级层面，区县层面无政策制定、协议签订、基金结算等权限，聚焦具体落地执行，职责边界进一步明晰。

（一）市级层面核心职责

市级医保部门统筹全市长护险工作全局，委托专业第三方经办机构承担核心业务操作，主要负责政策制度制定、2025-2026年长护险定点服务机构协议统一签订、失能等级独立评估、基金审核/ 结算/审计、全市智慧化监管平台建设等关键工作。其中，2025年起全面实现失能评估与经办服务分离，由市级统一委托独立第三方评估机构开展失能等级认定，从源头保障评估公正性；服务计划、服务规则、服务实施细则等均按国家、省级规范由市级统一制定，全市同步执行；长护险基金全流程管理均由市级第三方经办机构负责，区县仅承担属地基金使用情况日常监督，不参与具体操作。

（二）区级层面核心职责

自2022年长护险工作下沉至区县以来，历城区医保局严格落实市级统筹要求，聚焦日常业务经办、属地协议履约监管、季度考核落地、失能评估属地配合、服务纠纷调处、基金安全属地监督等核心工作，全力推动市级各项政策、标准在历城精准落地。2023年-2024年长护险工作纳入全市改革高质量发展考核期间，我区始终位列全市第一，2025 年各项工作再获阶段性成效，市局多次在重要场合予以表扬。

二、历城区长护险工作开展现状及 2025 年核心实绩

2025年，我区长护科在上级部门统筹部署下，紧紧围绕参保保障、机构监管、基金安全等核心任务，稳步推进各项工作，以实打实的数据和举措夯实服务基础，在待遇覆盖、失能评审、考核监管、基金运行等方面取得显著成效，有效解决参保人急难愁盼问题，具体工作开展情况如下：

（一）日常业务经办：待遇覆盖持续扩大，服务供给与群众需求高度匹配

严格按照市级统一制定的服务计划、规则和实施细则，开展辖区长护险日常经办服务，实现待遇核实、信息上报、业务办结等工作闭环管理。截至 2025年12月31日，历城区享受长护待遇参保人达5035人，较2024年同比增长12.09%，长护险保障覆盖面持续扩大；区域内定点服务机构在床参保人员共计4623人，其中职工参保人2241人、居民参保人2382人，家护模式参保人占比超 9 成，成为参保人主要选择，服务供给与群众实际需求匹配度较高。2025年长护险基金支出6292.64万元，较2024年增长5.78%，基金运行平稳有序，其中家护支出5070.66万元，占总支出的80.58%，与参保人服务选择高度契合，全年计提质保金约330.80万元，从资金层面强化机构服务约束。

（二）机构考核监管：多维举措并举，构建全方位、立体化监管体系

针对您提案中提及的 “日常入户检查手段落后、智能设备较少” 等问题，我区靶向发力、创新模式，将季度考核与日常监管深度融合，构建起 “入户核查 + 电话视频核查 + 联合检查 + 上门督导” 全方位监管体系，切实提升监管实效。

季度考核规范有序：2025年按季度开展定点服务机构全覆盖考核，一季度平均得分96.4分、二季度93.1分、三季度94.3分、四季度93.9分，全年平均考核得分94.2分，整体服务质量保持较高水平；同时明确考核结果导向，对排名前三的济南白云医院、济南为民医院、济南谷丰护理院予以正向激励，对排名靠后机构的护理员脱岗、复评通过率不达标等问题，针对性督促整改，形成考核闭环。

日常监管力度持续强化：全年累计完成入户核查120余家，电话、视频核查165家，联合太平养老山东分公司开展联合检查11家；下半年进一步创新监管模式，整合入户检查、系统随机抽查、机构自查督导等多种方式，有效防范服务违规风险，杜绝服务时长虚报、内容缩水、标准不一等问题。

违约处理严格规范：对监管中发现的违规问题“零容忍”，2025年共约谈长护定点机构24次，处理违约定点服务机构12家，出具处理意见书19件；针对季度复评率不达标、护理员脱岗等突出问题，采取暂停新增业务13次、追回费用59572.6元、收取违约金17016元等措施，形成有力震慑，推动机构规范运营。

（三）诉求处置与基金安全：高效便民闭环管理，筑牢基金安全防线

12345热线处置高效：建立12345政务服务热线投诉工单快速响应机制，2025年共处置工单140件，诉求涵盖政策咨询、待遇享受、护理服务等方面，确保所有工单按时办结，群众满意度达100%，有效解决参保人急难愁盼问题，提升服务获得感。

基金监管扎实有力：完成79名参保人失能情况入户核查，对14名不符合待遇条件的参保人采取退出系统、停止待遇处理，切实维护基金安全；同时将2件涉嫌骗取长护基金的案件线索移交公安部门，形成 “核查 - 处置 - 移送” 基金监管闭环，严厉打击违规骗保行为。

（四）信息化建设：依托市级平台推进基础应用，为智慧化升级奠定基础

积极配合市级“智慧化长护险”建设整体规划，推动市级信息化监管平台在我区的落地应用，目前辖区所有定点机构均已实现长护险服务打卡定位、关键节点记录、服务数据实时上传等基础信息化功能，为市级大数据分析、智慧化监管提供精准的属地数据支撑；同时在上海花园等定点机构试点视频监控系统，实现服务过程部分可视化、可追溯，为后续全区智能监管设备全覆盖积累实践经验。

三、当前长护险工作推进的重点举措及市级改革衔接

针对您提案中提及的问题，结合我区2025年工作中发现的政策依据、专业人才、经办力量等方面短板，以及2025年济南市医保局最新工作部署，市级正密集推进制度完善和智慧化升级工作，我区同步强化属地管理责任，紧跟市级步伐狠抓落实，具体推进举措如下：

（一）市级层面：统筹推进制度完善与智慧化升级，破解行业共性问题

2025年以来，市级医保局围绕长护险试点阶段的发展痛点，重点推进两大核心工作：一是完善顶层制度设计，针对现行规范性文件到期问题，加快出台新的长护险政策法规和服务规范，统一全市服务标准、监管规则、考核体系，从制度层面解决服务标准不统一、基层工作缺乏明确支撑等问题；二是推进智慧化监管平台建设，市级正联合专业软件开发公司，全力优化升级长护险信息化监管平台，重点开发全域可视监控、智能大数据分析、服务全流程追溯等功能，计划逐步实现全市定点机构视频监控全覆盖，从根本上解决监管手段落后、智能设备不足等问题，同时探索将穿戴设备、智能终端等纳入长护险服务体系，以数字化赋能监管服务。

（二）区级层面：紧扣市级改革要求，强化属地落实与短板补齐

我区医保局紧扣市级长护险管理体制调整新形势，立足区级协同监管定位，针对提案问题和工作短板，重点做好四方面工作：

精准对接市级改革，厘清职责边界：针对市级统一签订服务协议、失能评估交由第三方独立机构实施等重大调整，系统学习国家、省、市长护险政策法规和监管要求，准确把握区级职能定位，理顺协同配合、属地管理、督导落实的工作流程，主动对接市局工作节奏，确保政策执行不跑偏、工作落实不走样。

深化考核监管体系，提升监管实效：持续巩固“入户 + 电话 + 视频 + 联合”全方位监管模式，结合市级即将出台的新规范，进一步细化我区季度考核和日常监管细则，将信息化建设、智能设备使用、服务标准化落实等纳入重点考核内容；同时配合市局推进定点机构星级评定试点，细化方案、完善标准，强化考核结果运用，推动机构提质增效。

聚焦基金安全底线，强化协同监管：严格落实市级基金监管、专项整治工作部署，立足区级职责，全力配合市局开展专项检查、督导问责、线索核查等工作，持续做好失能情况抽查、违规行为处置、骗保线索移送等工作，筑牢长护基金安全运行防线。

补齐自身工作短板，夯实服务基础：针对专业人才短缺、经办力量不足等问题，常态化开展政策解读、监管实务、处置流程等培训，提升科室人员现场监管、问题研判、规范处置能力，健全内部管理制度，明确岗位职责；同时加大政策宣传力度，重点面向老年参保人群开展精准宣传，提升长护险政策普及率和知晓率。

四、下一步工作打算

下一步，历城区医保局将以您的提案办理为重要契机，把您提出的优质建议转化为推动工作的具体举措，始终坚持市级统筹、区级落实的工作原则，聚焦提案中提及的痛点问题和我区工作短板，紧扣2026 工作规划，以“标准化、精细化、智能化”为方向，重点做好五方面工作，推动我区长护险工作再上新台阶：

强化政策衔接，精准落实市级部署：持续跟踪市级长护险新政策、新规范出台进度，第一时间组织学习落实，主动配合市级完成智慧化监管平台升级、第三方失能评估、定点机构星级评定等工作，及时向市级反馈我区工作中的实际情况和共性诉求，为市级统筹优化长护险工作贡献历城经验、提供历城样本。

深化监管效能，完善闭环管理机制：持续巩固和优化全方位、立体化监管体系，配合市级推进智能监控设备在我区定点机构全覆盖，实现服务过程全流程可视化、可追溯；进一步细化定点机构考核细则，强化考核结果与整改落实的联动，对违规行为坚持“零容忍”，推动辖区定点机构服务质量持续提升。

聚焦基金安全，筑牢民生保障防线：始终将基金安全作为长护险工作的核心底线，常态化开展失能情况抽查、基金使用核查工作，健全 “日常监管 + 专项检查 + 线索移送” 基金监管闭环，严厉打击各类违规骗保行为，确保长护险基金专款专用、平稳运行。

补齐能力短板，强化队伍建设：围绕专业人才短缺、经办力量不足等问题，进一步加强科室队伍建设，常态化开展医学专业知识、监管实务、信息化操作等培训，提升工作人员专业化履职能力；同时健全内部工作机制，优化业务流程，提升经办服务效率，缓解业务量增长与人员配备的矛盾。

优化服务体验，提升群众获得感：持续完善12345热线工单快速响应机制，确保参保人诉求 “件件有回音、事事有着落”；加大长护险政策精准宣传力度，通过社区宣讲、入户讲解、机构宣传等多种方式，提升老年群体等重点人群的政策知晓率；同时督促定点机构优化服务供给，持续提升护理服务质量，切实减轻失能人员家庭照护负担。

长护险工作是保障失能人员基本生活权益、应对人口老龄化的重要民生工程，离不开社会各界的监督和建言。您的提案为我区长护险工作的优化提升指明了方向，我们将认真吸纳落实相关建议。同时，我们也持续欢迎您及社会各界对我区长护险工作提出宝贵意见建议，共同推动长护险制度不断完善，切实将这项惠民政策落到实处，不断增强失能人员和老年人的获得感、幸福感、安全感。

再次感谢您对我区医保工作的关心和支持！

济南市历城区医疗保障局

2026年6月24日