关于进一步规范完善困难群众医疗救助制度的实施意见

济民发〔2016〕127号

为全面落实《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、国务院转发民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生计生委、保监会等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》（国办发〔2015〕30 号）、《山东省社会救助办法》（省政府令第279号）和《山东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见的通知》（鲁政办发〔2015〕54 号）文件精神，现就规范完善困难群众医疗救助制度，提出如下意见：

一、明确医疗救助的重点内容

（一）救助对象

凡具有本市户籍，符合下列条件之一的城乡困难群众，可以申请医疗救助：

（1）重点救助对象：城乡低保对象、特困供养人员；

（2）低收入救助对象：家庭人均收入不超过当地低保标准2倍的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者；

（3）因病致贫家庭重病患者：因病致贫家庭需同时具备下列条件：在提出申请之前一年内，家庭可支配收入扣除家庭自负医疗费用支出后，月人均可支配收入低于当地低保标准2倍；家庭财产符合当地城乡低保申请家庭经济状况认定标准的相关规定。

（4）县（市）区确定的因病造成生活困难的其他人员。

（二）救助范围

医疗救助只对救助对象一个医疗年度内的定点医疗机构发生的，经基本医疗保险、城乡大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销，慈善救助、社会帮扶救助后剩余的合规医疗费用实施救助。医疗救助的合规医疗费用参照基本医疗保险和大病保险规定的药品目录、医疗保险诊疗目录、医疗服务设施项目范围执行。医疗救助年度参照基本医疗保险报销时间规定，对当年的合规医疗费用实施救助。上年度第四季度的医疗费用，可在下一年度第一季度实施救助。

对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定办理转诊手续，并由救助对象报当地民政部门核准备案。

（三）救助方式及标准

1、门诊救助

个人自负费用超过1000元以上的部分按照不低于50%的比例救助，每人年内累计救助金额原则上不超过2000元。

2、住院救助：医疗救助对象住院期间政策范围内个人负担部分的费用按照下列标准实施救助：

（1）重点救助对象：住院医疗费用按70%的比例给予救助，年度最高救助限额累计不超过5万元。

（2）低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者、县（市）区确定的其他救助对象住院费用按 40%救助比例给与救助，年度最高救助限额累计不超过3万元。

（3）因特殊情况未能参加居民基本医疗保险、个人住院费用难以承担的，也可适当给予救助。

（四）救助程序

1、即时结算的办理程序

依托社会救助系统和社会医疗保险结算系统，对最低生活保障对象、特困供养人员在定点医疗机构发生的医疗费用给予医疗救助“一站式”即时结算，具体办法另行制定。

2、非即时结算的办理程序

在住院或者门诊大病治疗结算后，无法实现即时结算的，具体办理程序包括：

申请。（1）重点救助对象向低保、特困供养批准所在地的乡镇（街道）提出申请；（2）低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者向户籍所在地的乡镇（街道）提出申请。（3）人户分离的救助对象到户籍所在地申请，需要居住地开具相关证明材料。

申请时，须如实提供身份证、户口簿、家庭收入状况、医疗机构诊断依据、各种医疗保险报销单据原件等证件和证明材料，并填写《济南市城乡医疗救助申请审批表》，并签订《济南市申请城乡医疗救助人员诚信申报承诺书》和《济南市低收入家庭经济状况核查授权书》。

审核。乡镇（街道）自核对数据反馈之日起10个工作日内，完成对申请人的资格审查、入户调查、民主评议等，并提出审核意见。符合条件的，报县（市）区民政部门审批；不符合条件的，应向申请人说明理由。

审批。县（市）区民政部门应当在接到申请材料 10 个工作日内完成对有关材料的复查核实，必要时可以入户调查。符合救助条件的给予审批；不符合救助条件的，委托乡镇（街道）书面告知申请人并说明理由。

二、全面开展重特大疾病医疗救助

对一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊规定病种费用在核减基本医疗保险、城乡大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销，医疗机构减免，慈善救助、社会帮扶救助和医疗救助资金后，政策规定范围内个人剩余自付费用在3万元以上的可以申请重特大疾病医疗救助。具体标准为：政策规定范围内个人剩余自付住院医疗费用在3-5万元（含5万元），按照不低于20%的比例进行救助；5-7万元（含7万元）的，按照不低于25%的比例进行救助；7万元以上的，按照不低于30%的比例进行救助。年度内，累计救助金额不超过7万元。

各级民政部门要会同人力资源和社会保障部门以及城乡居民大病保险承办服务机构，进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门要加强协作配合，共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者，帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。

三、健全工作机制

（一）健全筹资机制。各级人民政府是医疗救助的责任主体，应按照应助尽助的原则，建立财政预算安排为主、福利彩票公益金、慈善捐赠和社会捐助为补充的多渠道医疗救助资金筹集机制。县（市）区财政筹资情况将作为省、市级医疗救助补助金分配的重要因素。县（市）区累计结余医疗救助资金不超过当年筹集总额的 15%，并按规定及时结转下一年度使用。对于结余资金过多的，将酌情减拨或停拨补助资金。

（二）健全“一站式”即时结算机制。加快医疗救助与基本医疗保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联共享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算。重点救助对象在定点医疗机构住院，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后符合救助条件的个人负担医疗费用，直接予以救助。市级将结合医保异地就医工作的推进，积极探索重特大疾病医疗救助异地就医管理机制。

（三）健全救助服务监管机制。民政部门要完善医疗救助档案管理，按照救助人员、疾病类别，分别存档，分类统计，以便监督检查；医疗救助定点医疗机构要在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、择优竞争的原则确定；要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范；会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助资金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，依法追究单位和个人责任，并在医疗救助资金中予以扣还；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对出具虚假证明材料的单位和个人，各地除按有关法律法规规定处理外，还应将有关信息记入征信系统。

(四）健全社会力量参与的衔接机制。各县市区要全面加强医疗救助与社会力量参与的衔接配合，落实国家有关社会力量参与救助的财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资等积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助工作，形成对政府救助的有效补充。要搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成工作合力。依托各级慈善总会，通过财政投入和慈善捐赠等形式，建立重特大疾病慈善医疗救助专项基金，对医疗救助对象给予救助后负担仍然过重且严重影响家庭基本生活的，及时转入慈善救助渠道，形成政府救助与慈善救助的有效对接。

四、加强组织领导

完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作，对于保障困难群众基本生活权益，维护社会稳定具有重要意义。各级民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门要在当地政府领导下，各负其责，密切配合，共同抓好落实，更好地发挥重特大疾病医疗救助、基本医疗保险、大病医疗保险和补充医疗保险以及社会慈善的协同互补作用，探索便捷高效协同模式，实现部门间重特大疾病患者相关信息共享，进一步规范工作流程，完善服务管理。民政部门要充分发挥牵头部门作用，做好医疗救助方案设计、政策调整等工作；财政部门要及时足额安排医疗救助专项资金，加强对资金管理和使用情况的监督检查；人力资源社会保障部门负责做好救助对象相关信息确定工作，实现基本医保与医疗救助制度的无缝衔接；卫生计生部门要做好医疗救助对象的医疗服务工作，加强对救助定点医疗机构的监管。对于医疗救助政策难以解决的个案问题，要充分利用当地社会救助部门联席会议制度的协调工作机制，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

本意见自2016年11月1日起施行，有效期至2021年10月 31日。

济南市民政局   济南市财政局  济南市人力资源和社会保障局

济南市卫生和计划生育委员会       济南市保险行业协会    

2016年10月26日